江蘇普菲卡特科技有限公司“11.25”特種設(shè)備相關(guān)（一般）事故調(diào)查報告
目錄
一、事故基本情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
三、事故原因及性質(zhì)認定
四、事故責(zé)任認定和處理建議
五、事故教訓(xùn)
附件：江蘇普菲卡特科技有限公司“11.25”叉車碰撞亡人事故原因技術(shù)分析報告
2023年11月25日11點13分，在蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)張芝山鎮(zhèn)江蘇普菲卡特科技有限公司（以下簡稱普菲卡特公司）車間內(nèi)，發(fā)生一起貨物碰撞事故，導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟損失159萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)園區(qū)管委會《關(guān)于成立“11.25”事故調(diào)查組的通知》（蘇錫通管發(fā)〔2023〕37號）精神，成立了由園區(qū)市場監(jiān)督管理局、紀(jì)工委機關(guān)、政法和社會事業(yè)局、應(yīng)急管理局、總工會、公安分局、張芝山鎮(zhèn)人民政府等部門組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組對這起事故進行了全面調(diào)查，通過勘察現(xiàn)場、查閱資料、詢問當(dāng)事人、邀請專家技術(shù)分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并總結(jié)了事故教訓(xùn)，形成事故調(diào)查報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
單位名稱：江蘇普菲卡特科技有限公司
成立日期：2006年09月08日
企業(yè)住所：江蘇省南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)鋼絲繩產(chǎn)業(yè)集中區(qū)
統(tǒng)一社會信用代碼：91320612793307722A
公司類型：有限責(zé)任公司
法定代表人：凌愛惠
注冊資本：11963.91萬元
經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工低松馳預(yù)應(yīng)力混凝土用鋼絞線、預(yù)應(yīng)力鋼棒、預(yù)應(yīng)力鋼絲、鋼絲繩、熱處理鋼絲、熱鍍鋅鋼絲，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)的售后服務(wù)；普通道路貨物運輸；貨物裝卸倉儲服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）
（二）事故設(shè)備情況
設(shè)備名稱：叉車；型號：CPCD型7.0t；制造單位：安徽合力股份有限公司；額定起重量：7000kg；出廠編號：010702G9302；設(shè)備代碼：5110103412020J1645。2020年8月11日普菲卡特公司辦理了叉車使用登記；注冊代碼51103206832020082065；叉車牌照：場內(nèi)蘇F·F2365。最近一期檢驗報告編號：NT-CD-2023-D004598；下次檢驗日期：2025年08月。該叉車自登記后一直在普菲卡特公司廠區(qū)使用。
（三）人員基本情況：
1.機修工：施勇，男，漢族，53周歲，身份證號320624**********17。
施勇于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，從事機修崗位工作。
2.叉車駕駛員：豆武，男，漢族，33周歲，身份證號342625**********77。
特種設(shè)備作業(yè)人員證編號：342625199009021977；項目：叉車司機；代碼：N1；有效期至2027年8月。
豆武于2023年3月1日與普菲卡特公司簽訂勞動合同，合同期限自2023年3月1日起至2024年2月29日止，從事叉車崗位工作。
3.普菲卡特公司主要負責(zé)人：胡登國，男，漢族，45周歲，身份證號320683**********34。普菲卡特公司2023年4月1日任命胡登國為主要負責(zé)人，全面負責(zé)公司的安全管理領(lǐng)導(dǎo)工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年11月25日上午，機修工施勇和薛紅兵在普菲卡特公司南車間一跨修理送絲機。叉車司機豆武駕駛事故叉車進行作業(yè)，運輸鋼絲盤條至南車間。
2023年11月25日11點13分，叉車司機豆武駕駛叉車將2只鋼絲盤條運輸至南車間一跨；同時機修工施勇和薛紅兵在一跨送絲機南側(cè)多次穿越叉車路線尋找物品。
2023年11月25日11點13分57秒，施勇彎腰拾取物品，叉車運輸?shù)匿摻z盤條碰撞到施勇，將其擠壓在鋼絲盤條之間。
檢查發(fā)現(xiàn)叉車司機證書在有效期內(nèi)，叉車在檢驗有效期內(nèi)且行車制動性能完好。機修工和叉車司機勞動防護佩戴齊全。
（二）應(yīng)急救援和處置情況
事故時，施勇被擠壓發(fā)出叫聲，薛紅兵發(fā)現(xiàn)后立刻告知豆武，豆武駕駛叉車抬起鋼絲盤條并后退，施勇摔倒在地，薛紅兵和豆武上前救援。
薛紅兵、豆武撥打電話通知普菲卡特公司主要負責(zé)人胡登國，胡登國撥打120呼叫救援。胡登國陪同傷者施勇乘坐120急救車前往南通市第一人民醫(yī)院，并通知施勇家屬。到院后施勇經(jīng)搶救無效死亡。
園區(qū)應(yīng)急管理局、市場監(jiān)督管理局、公安分局、張芝山鎮(zhèn)人民政府接到事故報告后，第一時間趕至事發(fā)現(xiàn)場，了解事故情況，指導(dǎo)善后處理及事故調(diào)查工作。
2023年5月31日，園區(qū)市場監(jiān)督管理局對普菲卡特公司開展常規(guī)監(jiān)督檢查。2023年11月29日，園區(qū)應(yīng)急管理局、市場監(jiān)督管理局、張芝山鎮(zhèn)人民政府組織叉車使用單位和事故單位員工，在普菲卡特公司召開警示教育會議，進一步提升叉車使用單位的安全意識。
（三）事故傷亡和經(jīng)濟損失情況
事故造成施勇1人死亡，直接經(jīng)濟損失159萬元。
三、事故原因及性質(zhì)認定
事故調(diào)查組聘請2名特種設(shè)備安全技術(shù)專家組成事故調(diào)查技術(shù)組，技術(shù)組第一時間趕至事故現(xiàn)場進行勘察。
事故調(diào)查組對這起事故進行了全面調(diào)查，通過勘查現(xiàn)場、查詢資料、詢問當(dāng)事人，并根據(jù)技術(shù)組出具的技術(shù)分析報告，確定事故原因如下：
（一）事故直接原因
機修工施勇進行作業(yè)時，未留意周圍環(huán)境的風(fēng)險，在叉車已經(jīng)靠近的情況下，進入叉車作業(yè)風(fēng)險區(qū)域?qū)ふ椅锲?，?dǎo)致其被貨物擠壓致死。
（二）事故間接原因
1.企業(yè)未對送絲機維修與盤條運輸?shù)慕徊孀鳂I(yè)進行風(fēng)險辨識，未提出防護控制措施，未有效實施兩個崗位在同一作業(yè)區(qū)域生產(chǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護。
2.叉車司機豆武在運輸盤條過程中，前方視野被盤條和門架遮擋，導(dǎo)致他在前方存在視野盲區(qū)，在行駛到南車間西北側(cè)盤條存放區(qū)域時，未能觀察到進入叉車行進路線的機修工施勇，最終導(dǎo)致施勇遭受鋼絲盤條的撞擊和擠壓。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，這是一起由企業(yè)安全管理、作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護不到位而造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，為特種設(shè)備相關(guān)事故。
四、事故責(zé)任認定和處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位和個人
1.施勇，普菲卡特公司機修工，死者。其作業(yè)時未留意周圍環(huán)境的風(fēng)險，安全意識薄弱。在叉車已經(jīng)靠近的情況下，進入叉車作業(yè)風(fēng)險區(qū)域?qū)ふ椅锲?，對事故負主要?zé)任。
處理建議：因其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
2.胡登國，普菲卡特公司主要負責(zé)人。其全面負責(zé)公司的安全管理領(lǐng)導(dǎo)工作，在履職期間未能做好人員培訓(xùn)教育工作，未能做好作業(yè)區(qū)域風(fēng)險辨識，對事故負有一定責(zé)任。
處理建議：由市場監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰。
3.普菲卡特公司對人員培訓(xùn)教育不到位，未有效實施兩個崗位在同一作業(yè)區(qū)域生產(chǎn)作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護，應(yīng)對事故負有一定責(zé)任。
處理建議：由市場監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》的規(guī)定予以行政處罰。
（二）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員
豆武，普菲卡特公司叉車司機。其在正面視野受阻，又無法倒車行駛時，在未有人員指揮的情況下操作叉車運送貨物，導(dǎo)致發(fā)生事故，對事故負有重要責(zé)任。
處理建議：事故發(fā)生后，豆武認識到錯誤，并主動對死者家屬進行經(jīng)濟補償，得到家屬諒解，由普菲卡特公司根據(jù)企業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制度追究其責(zé)任。
五、事故教訓(xùn)
（一）普菲卡特公司必須嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定，進一步建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項安全管理制度，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。完善特種設(shè)備應(yīng)急救援預(yù)案，明確使用、管理流程；加強作業(yè)區(qū)域風(fēng)險辨識，提出防護控制措施，開展作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護；進一步加強人員管理，培訓(xùn)考核特種設(shè)備安全規(guī)程，定期對相關(guān)人員進行培訓(xùn)教育。
（二）園區(qū)市場監(jiān)督管理局應(yīng)當(dāng)加強對特種設(shè)備使用單位的日常監(jiān)管，提升監(jiān)管頻次，壓實特種設(shè)備使用單位主體責(zé)任，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，提升特種設(shè)備安全監(jiān)管效能。
（三）張芝山鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)職能部門要進一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的日常安全監(jiān)管，促進企業(yè)安全生產(chǎn)。
“11.25”事故調(diào)查組
2024年1月3日