2020年12月31日上午8時(shí)20分左右，江蘇良友鋼繩有限公司一名員工（錢峰，男，51歲）在收集處置廢繩過程中，手中小股鋼繩不慎卷入運(yùn)行中的捻股機(jī)車臺(tái)筒體，被小股鋼繩抽傷倒地，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣壹佰伍拾壹萬(wàn)元整（￥1510000.00元）。

事故發(fā)生后，園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求切實(shí)查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任；各行業(yè)主管部門，要舉一反三，從嚴(yán)排查隱患，堅(jiān)決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條、第二十二條的規(guī)定，2021年1月5日，江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)授權(quán)江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，由園區(qū)總工會(huì)、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)政法和社會(huì)事業(yè)局、張芝山鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安分局、張芝山派出所等部門（單位）組成事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)南通市安委會(huì)專家組成員黃志元、李洪泉、嚴(yán)華等三名專家組成了事故專家組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證、專業(yè)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)概況

江蘇良友鋼繩有限公司（以下簡(jiǎn)稱“良友公司”），注冊(cè)地址：南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)通啟橋村9組88號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320612251980226P；法定代表人：樊書君；注冊(cè)資本：2288萬(wàn)元整；成立日期：1996年07月29日；主要經(jīng)營(yíng)范圍：鋼絲制品、木盤、繩芯制造及自營(yíng)進(jìn)出口；針紡織品、鋼材、金屬材料、建筑材料、五金機(jī)電、化工材料（除危險(xiǎn)化學(xué)品）銷售。實(shí)際負(fù)責(zé)人為龔卓萍，系良友公司總經(jīng)理；公司副總經(jīng)理為陳祖平；公司安全員為徐建華；公司300型車間主任為費(fèi)忠平；公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人為龔孝周。

（二）事故設(shè)備情況

涉事的15號(hào)捻股機(jī)于2012年投入生產(chǎn)使用，制造商為寧波凱特機(jī)械有限公司，型號(hào)為GGZ12/300大軸承管式捻股機(jī)。捻股機(jī)筒體主機(jī)部分裝有安全防護(hù)罩，但第3節(jié)第8盤處缺損兩根相鄰防護(hù)格柵，兩處斷裂痕跡中一處為陳舊痕跡，一處為新鮮痕跡；第4節(jié)第10盤處缺損一根防護(hù)格柵，斷裂痕跡為陳舊痕跡。涉事捻股機(jī)第8與9盤間氣動(dòng)剎車輸氣管斷裂，安全罩掀起停車連鎖裝置的光電探頭電源線脫落，斷線停車裝置缺失。

二、調(diào)查取證情況

（一）專家勘察情況

“12.31”機(jī)械傷害事故調(diào)查組聘請(qǐng)南通市安委會(huì)專家組成員黃志元、李洪泉、嚴(yán)華等三名專家組成了事故專家組，進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查，形成了《江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機(jī)械傷害事故專家組技術(shù)分析報(bào)告》（詳見附件2）。

專家組勘察結(jié)論為：該起事故的主要原因是錢峰安全意識(shí)淡薄，忽視安全，手捧未整理好的亂廢絲通過正在運(yùn)行的捻股機(jī)車臺(tái)之間縱向通道。該起事故的次要原因是捻股機(jī)斷線停車裝置缺失；良友鋼繩崗位操作規(guī)程、管理制度及崗位風(fēng)險(xiǎn)告知不健全，廢絲處理作業(yè)無(wú)章可循。

（二）其它取證情況

事故調(diào)查組調(diào)取了良友公司相關(guān)材料，并對(duì)良友公司涉事人員進(jìn)行了調(diào)查詢問。調(diào)取資料目錄詳見附件1。

1.現(xiàn)場(chǎng)的標(biāo)示、標(biāo)識(shí)及設(shè)備周邊防護(hù)、警戒線等情況：300型捻投車間安全標(biāo)識(shí)設(shè)置不足；事故現(xiàn)場(chǎng)通道界線不清晰，通道和作業(yè)區(qū)域之間未設(shè)置警戒線。反映出良友公司風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不徹底，存在盲區(qū)；亂廢絲處置未明確操作要求。

2.教育培訓(xùn)情況：當(dāng)事人錢峰在2020年共參加公司安全教育培訓(xùn)3次，安全生產(chǎn)培訓(xùn)會(huì)議1次；參與員工安全教育培訓(xùn)考試1次。事故當(dāng)期良友公司在冊(cè)員工共96人，公司于2017年至2020之間，組織員工開展了消防安全、特種設(shè)備安全、捻股機(jī)操作三次培訓(xùn)共98人次，但均未對(duì)其中得分不滿一百分的人員組織錯(cuò)題訂正。反映出良友公司安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育的針對(duì)性、有效性不強(qiáng)，未能實(shí)施安全教育全覆蓋。

4.日常隱患排查及整改情況：良友公司于2020年3月3日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)隱患排查、治理管理制度的通知》，但未見簽發(fā)人簽字，且未見制度的培訓(xùn)教育臺(tái)賬資料。公司2020年共開展自查自糾5次、專項(xiàng)安全檢查1次、綜合安全檢查1次、電氣安全檢查1次、節(jié)假日安全檢查7次。上述15次隱患排查記錄中，對(duì)生產(chǎn)設(shè)備和安全裝置的檢查欄中均反映“正?！保@示出良友公司隱患排查流于形式，導(dǎo)致涉事捻股機(jī)事故隱患長(zhǎng)期存在，反映出良友公司隱患排查治理制度執(zhí)行不到位。

5. 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控情況：300型捻股車間內(nèi)的監(jiān)控探頭自2020年6月?lián)p壞以來(lái)，一直未能得到修復(fù)。反映出良友公司安全投入不到位。

6.涉事捻股車第8盤防護(hù)格柵損壞、連鎖裝置損壞，設(shè)備維修人員和300型捻股車間主任都知情，但未及時(shí)采取事故隱患整改措施。反映出良友公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年12月31日上午7時(shí)，良友公司300型車間正常生產(chǎn)，捻股工錢峰上崗作業(yè)。因?yàn)闅鉁仄停X峰操作的車臺(tái)（300型車間18盤17號(hào)捻股車，位于車間北側(cè)）無(wú)法啟動(dòng)。8時(shí)20分左右，錢峰從車間南側(cè)返回他自己操作的車臺(tái)（圖1），手里拿著小股廢鋼絲經(jīng)過已經(jīng)啟動(dòng)的車臺(tái)，手中小股廢鋼絲不慎卷入運(yùn)轉(zhuǎn)中的捻股機(jī)車臺(tái)（15號(hào)車）筒體第八盤（圖2），錢峰被小股廢絲抽傷倒地，目測(cè)前額有出血，右手臂棉衣有扯破，傷者當(dāng)時(shí)并未昏迷，神志清醒，說話清晰，自述右手疼痛不好動(dòng)。良友公司副總經(jīng)理陳祖平撥打了120救護(hù)電話，8時(shí)35分左右救護(hù)車到達(dá)，隨即將傷者送往南通大學(xué)附屬醫(yī)院救治。12月31日晚20時(shí)20分，通大附院宣布錢峰搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援情況

2020年12月31日上午事故發(fā)生時(shí)，300型車間捻股工人丁敬永發(fā)現(xiàn)15號(hào)車有異響，即趕去停車。此時(shí)，15號(hào)車已被同車間捻股工人劉裕沖關(guān)停。傷者錢峰當(dāng)時(shí)倒在15號(hào)車第3節(jié)第8盤旁，頭朝西南，腳朝東北，前額出血，右臂棉衣被扯破，但神志較清醒，能與人交流。良友公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)陳龔達(dá)對(duì)傷者進(jìn)行了止血處理，8時(shí)25分由副總經(jīng)理陳祖平撥打了120救護(hù)電話，8時(shí)35分左右120急救車到達(dá)，將傷者送往南通大學(xué)附屬醫(yī)院搶救。醫(yī)學(xué)死亡證明顯示，死者錢峰于當(dāng)晚20時(shí)20分因失血性休克搶救無(wú)效死亡。

（三）死亡人員及事故損失情況

1.死亡人員

錢峰，男，身份證號(hào)碼為420500XXXX08181852，居住地址為南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)居委會(huì)一組118號(hào)。（身份證信息）

2.事故損失

事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣壹佰伍拾壹萬(wàn)元整（￥1510000.00元）。賠償人為龔卓萍。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

當(dāng)事人錢峰手捧未經(jīng)整理的廢絲通過正在運(yùn)行的捻股機(jī)車臺(tái)時(shí)，被卷入車臺(tái)的廢絲抽傷致死。

（二）間接原因

江蘇良友鋼繩有限公司法定代表人樊書君組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。

江蘇良友鋼繩有限公司總經(jīng)理龔卓萍督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。

江蘇良友鋼繩有限公司安全員徐建華檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位；督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位。

江蘇良友鋼繩有限公司300型車間主任費(fèi)忠平督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位。

江蘇良友鋼繩有限公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人龔孝周崗位責(zé)任落實(shí)不到位，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議追究責(zé)任單位（1家）

江蘇良友鋼繩有限公司，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未按規(guī)定及時(shí)排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位；未健全收集處置亂廢絲的安全技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)良友公司依法予以行政處罰。

（二）建議追究責(zé)任人（6人）

1.錢峰，現(xiàn)場(chǎng)工人，收集處置亂廢絲時(shí)，未整理好亂廢絲，通過正在運(yùn)行的捻投機(jī)車臺(tái)之間的通道，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2.樊書君，江蘇良友鋼繩有限公司法定代表人，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)樊書君依法予以行政處罰。

3. 龔卓萍，江蘇良友鋼繩有限公司總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)龔卓萍依法予以行政處罰。

4.徐建華，江蘇良友鋼繩有限公司安全員，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位；督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。

5.費(fèi)忠平，江蘇良友鋼繩有限公司300型捻股車間主任，未能及時(shí)落實(shí)事故隱患整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。

6.龔孝周，江蘇良友鋼繩有限公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人，未能嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。

六、事故防范措施建議

（一）要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。良友公司及其他鋼絲繩企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查，及時(shí)消除事故隱患，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）良友公司應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)備安全裝置檢維修制度和隱患排查治理制度，尤其要加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行前的安全交底和隱患排查工作，防止和杜絕類似事故的發(fā)生。

（三）張芝山鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)職能部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的日常安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)。

附件1.《良友鋼繩“12.31”生產(chǎn)安全事故檔案目錄》

2.《江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機(jī)械傷害事故專家組技術(shù)分析報(bào)告》

 “12.31”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（代）

2021年2月2日